Leki nowej generacji mogą cofnąć cukrzycę i zapobiec otyłości. Operacje zmniejszania żołądka nie będą już potrzebne?

Na rynek w Polsce wchodzą nowej generacji leki przydatne w leczeniu cukrzycy, jak również otyłości. Już wcześniej tego typu leki zrewolucjonizowały terapię cukrzycy oraz otyłości, a nowe preparaty – sugerują badania – mają być jeszcze bardziej skuteczne.
Do tej pory mieliśmy tzw. analogi GLP-1, takie jak semaglutyd. W najbliższych dniach będzie u nas dostępny tirzepatyd, który jest podwójnym agonistą receptorów hormonów inkretynowych – zarówno GLP-1, jak i GIP (zależny od glukozy polipeptyd insulinotropowy). Efekt jest taki, że o ile semaglutyd zapewniał w badaniach średnią redukcję masy ciała 16-17 kg w ciągu roku, przy wyjściowej wadze 105 kg, to tirzepatyd w badaniach klinicznych zmniejszał ją o 24 kg. – odpowiada prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Spora różnica.
Tak spora, a co równie ważne, lek ten wykazuje nawet lepszą tolerancję ze strony przewodu pokarmowego. Nic dziwnego, że jest on z entuzjazmem oceniany przez specjalistów z USA stosujących go od roku, jak i przez polskich lekarzy, którzy testowali go w badaniach klinicznych. U chorych na cukrzycę redukcja masy ciała była tak duża, że można było nawet na długo odstawić u nich stosowanie insuliny – wystarczała insulina własna.

Ogromne osiągnięcie.
Bardzo duże. Insulina jest świetnym lekiem, ale może powodować niedocukrzenie, a poza tym zażywając ją, bardzo trudno jest schudnąć, a często się tyje.

Na tym nie koniec, zapowiadane są kolejne tego typu leki.
Za dwa, trzy lata mają się pojawić leki będące potrójnym agonistą receptorów hormonów inkretynowych - GLP-1, GIP i glukagonowych. Są jeszcze bardziej skuteczne. W czerwcu 2023 r. na kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego przedstawiono lek o nazwie retatrutyd, dzięki któremu pacjenci schudli średnio prawie 30 kg w ciągu roku. Co ciekawe, bardziej chudły kobiety niż mężczyźni.

To poszerzy krąg osób, które będą mogły zażywać tego typu leki.
W zasadzie to wszyscy chcą schudnąć, bez względu na masę ciała. Różnią się tylko oczekiwaniami. Otyli pragną stracić 22 kg, a szczupli - choćby 2 kg. Jedni już zażywają nowe leki, pozostali się nad tym jeszcze zastanawiają. Oczywiście trochę ironizuję, ale ogromny popyt na analogi GLP-1 pokazuje, jak wielkim wyzwaniem jest dla współczesnego człowieka kontrolowanie masy ciała.

Jakie są wskazania, bo te leki nie są dla wszystkich?
Podwójny agonista tirzepatyd jest zarejestrowany w leczeniu cukrzycy i otyłości. W przypadku otyłości przeznaczony jest dla osób z BMI powyżej 30 kg/m2 lub tych z nadwagą i BMI ponad 27, ale z przynajmniej jedną chorobą będącą skutkiem nadwagi, jak np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze lub zaburzenia lipidowe.

Taki lek może nawet cofnąć cukrzycę?
Może. Podwójny agonista, czyli tirzepatyd obniża poziom hemoglobiny glikowanej HbA1c, wskaźnika mówiącego o średnim poziomie cukru we krwi w ostatnich 2-3 miesiącach, do 5,6-5,8 proc. (u zdrowych ludzi nie przekracza on 6 proc.), czyli doprowadza do normoglikemii. Oczywiście wraz z redukcją masy ciała. Nie wyleczy się cukrzycy – bo lek trzeba przyjmować stale – ale możliwe jest przywrócenie prawidłowego metabolizmu.

A jak jest z innymi chorobami?
W listopadzie 2023 r. ukazały się wyniki badania SELECT, w których oceniano wpływ semaglutydu na powikłania sercowo-naczyniowe u ponad 17 tys. pacjentów otyłych, ale bez cukrzycy. Wykazano, że zmniejsza on ryzyko zawału serca i udaru mózgu o 20 proc., mimo że cukrzyca się u nich jeszcze nie rozwinęła. Możemy zatem nie tylko leczyć otyłość doprowadzając do niższej masy ciała, ale także zmniejszając ryzyko sercowo-naczyniowe.

Odpowiednio wcześnie podając taki lek można zapobiegać cukrzycy?
Tak, i jest to sytuacja korzystniejsza, bo lepiej stosować leki zanim jeszcze choroba się rozwinie. Zaburzenia z nią związane są już zwykle bardziej zaawansowane.

Nowa farmakoterapia zmarginalizuje operacje bariatryczne, stosowane w leczeniu otyłości?
Dla niektórych pacjentów z otyłością taka operacja z pewnością będzie nadal potrzeba. Dotyczy to szczególnie tych osób, u których leki nie będą wystarczająco skuteczne, a tak jest w przypadku 20 proc. otyłych.

Efekty farmakoterapii już teraz mogą być takie jak po operacjach bariatrycznych?
U niektórych pacjentów efekty są faktycznie podobne. Jeśli ktoś schudnie 30 kg, to jest to wynik na poziomie tego, co uzyskuje się po operacji bariatrycznej. Jednak stosowanie analogów GLP-1 jest bardziej fizjologiczne niż operowanie żołądka. Różnica też jest taka, że operuje się raz, a potem pacjent jest jedynie monitorowany przez 2-3 lata. Leki trzeba natomiast zażywać przewlekle, i pociąga to za sobą określone – dzisiaj nadal wysokie – koszty.

Zmienią się zalecenia dotyczące tego, kiedy należy wykonywać operacje bariatryczne?
Operacje te są bezpieczne, wykonywane laparoskopowo, czyli metodą małoinwazyjną. My interniści sugerujemy jedynie, żeby pacjent, zanim trafi na stół operacyjny chirurga bariatry, najpierw przeszedł próbę kuracji analogami GLP-1.

Zapotrzebowanie na te zabiegi będzie jednak znacznie mniejsze?
Tak, ale trzeba pamiętać, że realnie wykonywane w Polsce operacje bariatryczne to jedynie kropla w morzu potrzeb. W przyszłości będą zatem przeprowadzane u pacjentów, którym leczenie niechirurgiczne, w tym farmakoterapia nie pomaga.

Jeśli dzięki terapii możemy uniknąć cukrzycy, to podobnie można zapobiec otyłości?
Mamy taką nadzieję. Coraz częściej po nowe leki sięgają osoby z nadwagą, które nie są jeszcze otyłe. Gdy zaczną je stosować odpowiednio wcześnie, to jest duża szansa, że nie przytyją. Może być zatem mniej przypadków otyłości, szczególnie otyłości olbrzymiej.

To wszystko teoria, a jak wygląda praktyka?
Barierą jest cena tych leków. Tirzepatyd nie ma u nas refundacji, miesięczna kuracja przy zastosowaniu najniższych dawek kosztuje ok. 1200 zł, a gdy dojdziemy do dawek maksymalnych – 1600 zł. To bardzo dużo.

Leki będą jednak tanieć, pojawią się tańsze generyki. Za 25 lat będzie możliwe opanowanie otyłości w skali społecznej?
Nie wykluczam, że może się to udać nawet wcześniej. Biznes w tym zakresie jest już gigantyczny. Ale przekłada się też to na lepszy stan zdrowia ludzi i całych społeczeństw. Osób z otyłością jest kilka razy więcej niż ludzi z cukrzycą. A leki te coraz częściej zażywają ludzie, którzy nie mają jeszcze cukrzycy i nie są otyli, mają jedynie nadwagę.

Przy jakiej nadwadze warto zażywać nowe leki?
To sprawa indywidualna. Im większa nadwaga, tym silniejsze są wskazania do leczenia otyłości farmakologicznie. Leki są także wskazane u tych pacjentów, którym mimo licznych prób redukcji masy ciała nie udało się zmniejszyć nadwagi. I czasami sukcesem stosowania analogów GLP-1 jest zahamowania przyrostu masy ciała.

To bezpieczna terapia?
Pierwsze leki tego typu stosowane w leczeniu cukrzycy pojawiły się w 2005 r., czyli przed prawie 20 laty. To dość długi okres obserwacji, są dobrze przebadane.

A pan zażywa jeden z tych leków?
Nie mam – pewnie jeszcze – cukrzycy, gdybym jednak miał, na pewno lek ten bym zażywał. Jeśli chodzi o BMI to wskazania mam wciąż graniczne. I na razie się trzymam, nie tyję, udaje mi się kontrolować masę ciała, choć należę do osób, których organizm starannie zachowuje każdą zbędną kalorię, czyli jak spojrzę na pączka, to od razu jestem kilo cięższy. Wszystko jednak przede mną.

A mnie przepisze pan ten lek?
Nie.

Dlaczego?
Pan jest za szczupły.

Rozmawiał: Zbigniew Wojtasiński